Association des Familles Saint-Pierre-Dessaint inc.
DEMANDE D’INSCRIPTION REGISTRATION FORM
Je voudrais devenir membre de l’Association. Ci-joint ma cotisation de 25$ pour les 12 prochains mois.
I would like to join the Association. Please find enclosed my cheque of 25$ for the next 12 months.
Renseignements personnels / Personal informations
Nom / Name :
Nom de fille / Maiden name :
Adresse / Address :
Ville / City :
Province Code postal / Postal code :
Téléphone :
Occupation :
REQUÉRANT (E) APPLICANT
Naissance / Birth / date :
Lieu / Place :
Nom du conjoint / Spouse’s name :
Mariage / Marriage : Date, Lieu / Place :
PARENTS SAINT-PIERRE (OU DESSAINT) DU (DE LA) REQUÉRANT(E) APPLICANT’S SAINT-PIERRE(OR DESSAINT) PARENTS
Père / Father :
Mère / Mother(nom de fille/maiden name ) :
Mariage /Marriage : Date, Lieu/Place :
GRANDS-PARENTS GRANDPARENTS
Grand-père paternel/Grandfather (father’s side) :
Grand-mère paternelle/Grandmother (father’s side) :
Mariage/Marriage : Date, Lieu/Place :
Grand-père maternel/Grandfather (mother’s side) :
Grand-mère maternelle/Grandmother (mother’s side) :
Mariage/Marriage : Date, Lieu/Place :
DATE_______________________SIGNATURE:_________________________________________________
Envoyer à/Sent to : Association des Familles Saint-Pierre-Dessaint inc.
C.P. 10090, Succ. Sainte-Foy
Québec (Québec) Canada
G1V 4C6